Onurğa və Onurğa Beyin Travmaları- VİDEO

Sinir toxumasında patoloji dəyişikliklərin əhəmiyyətli bir hissəsinin zədədən müalicəyə qədər olan dövrdə və xüsusilə qeyri-stabilliyə bağlı olaraq meydana gəlməsi bu dövrdə mobil onurğanın hərəkətsizliyinin nə qədər əhəmiyyətli olduğunu göstərir.

Vertebral zədə həmişə onurğa beyni zədəsi ilə müşayiət oluna bilməz. Ancaq unutmaq olmaz ki, onurğa beyninin zədələnmə riski həmişə mövcuddur. Onurğa sütunu travması olan xəstənin immobilizasiyası birbaşa rentgenoqrafiya çəkilənə və sınıq və ya sınıq-sürüşmənin olmadığı göstərilənə qədər davam etdirilməlidir. Onurğa beyni və onurğa travması üçün müayinələr, ilk növbədə sistemik səbəbləri, xüsusən də hipotenziya və tənəffüs çatışmazlığını aradan qaldırmaq üçün immobilizasiya təmin edilməklə gecikdirilə bilər.

ANAMNEZ

Yaralanmadan əvvəl xəstənin nevroloji vəziyyətini bilmək çox vacibdir. Travmanın ətraflı təsviri əsas mexanizmləri başa düşmək və potensial xəsarətləri nəzərə almaq üçün vacibdir. Əgər xəstənin körpücük sümüyündən yuxarı zədəsi və ya kəllə-beyin travması varsa və huşsuz vəziyyətdədirsə, xəstəyə boyun onurğası travması kimi müalicə edilir. Avtomobil qəzalarında onurğa beyni və onurğa zədələri də birlikdə baş verə bilər.

QİYMƏTLƏNDİRMƏ

Onurğa travması olduğundan şübhələnən xəstə onurğa sistemini hərəkət etdirmədən neytral vəziyyətdə müayinə edilməlidir. Xəstə immobilizasiya ilə hadisə yerindən təcili yardım otağına gətirilməlidir. Buna yarı sərt boyun yaxası ilə və ya xəstənin başını onurğa taxtası və ya qapı kimi sərt bir səthə bərkitməklə nail olmaq olar.
Məqsəd tam immobilizasiyanı təmin etməkdir. Yalnız baş və boyun deyil, həm də onurğanın döş və bel seqmentlərini qorumaq üçün sinə, çanaq və aşağı ətrafların hərəkətinin qarşısı alınmalıdır. Hərəkət gücünün tamamilə itirilməsi ilə şüurlu bir xəstə, adətən, zədə səviyyəsində ağrıları asanlıqla müəyyən edir (bu səviyyədən aşağı hissiyyat itkisi olduğu üçün). Onurğanın diqqətlə palpasiyası zamanı xəstə ağrıya görə qışqıra və üzünə bilər. Yadda saxlamaq lazımdır ki, iflic və duyğu itkisi qarın və aşağı ətrafların zədələrini maskalaya bilər.

Huşunu itirmiş xəstələri qiymətləndirərkən yadda saxlamaq lazımdır ki, uşaqlıq boynu zədələri 5-10% hallarda yıxılma və ya avtomobil qəzaları nəticəsində baş verir. Aşağıda qeyd olunan bəzi klinik nəticələr huşunu itirmiş bir xəstədə onurğa beyninin servikal səviyyədə zədələndiyini göstərməlidir:

1. Xüsusilə boş rektal sfinkter, ümumi areflexia dövlət.
2. Diafraqmatik tənəffüs.
3. Dirsəkdə fleksiya hərəkəti var, lakin uzana bilmir.
4. Ağrılı qıcıqlandırıcı ilə heç bir hərəkət yox, üz-gözünü buruşdurur.
5. Xüsusilə hipovolemiya olmadıqda, bradikardiya və hipotenziya mövcuddur.
6. Spontan ereksiya çox yaygın deyil, lakin xarakterikdir.

Nevroloji müayinə nəticəsində əldə edilən bütün məlumatlar, sonradan baş verə biləcək hər hansı dəyişikliyi asanlıqla aşkar etmək üçün xəstə cədvəlində ətraflı şəkildə yazılmalıdır. İnsult xəstəsində zədə səviyyəsindən aşağı olan hərəkətlər və hisslər vacibdir və proqnoza təsir edə bilər. Belə xəstələrdə neyrocərrahın erkən konsultasiyası vacibdir.

Onurğa sisteminin qiymətləndirilməsi

Onurğa zədələri adətən yerli həssaslıq və daha az hallarda palpasiya olunan deformasiya ilə müşayiət olunur. Arxa üstə uzanan xəstədə oksipitaldan sakruma qədər diqqətlə müayinə aparılmalıdır. Müayinə zamanı xəstə mümkün qədər az və ehtiyatla hərəkət etməlidir. Buna nail olmaq üçün dörd köməkçi lazımdır. Bunlardan birincisi xəstənin boynunu və başını hərəkət etməyə imkan verməyən şəkildə, ikincisi çanaq və ombasını, üçüncüsü isə ayaqlarını tutur. Son köməkçi, prosesi izləyərkən aşağı onurğa lövhəsini sabit saxlayır.

Müayinə edən həkim xəstəni ağrı, həssaslıq və deformasiya baxımından qiymətləndirməlidir. Ağrı lezyon səviyyəsində lokallaşdırıla bilər və ya qollara və ya ayaqlara yayıla bilər. Digər diaqnostik əlamətlər və tapıntılar arasında daha çox nəzərə çarpan spinoz proseslər, yerli həssaslıq, hərəkətlə artan ağrı, ödem, ekximoz, görünən deformasiya və əzələ daralması daxildir.

Onurğa beyni zədələrində nevroloji qiymətləndirmə

Xəstə əzələ tonusu və gücü, duyğu dəyişiklikləri, refleks dəyişiklikləri və vegetativ disfunksiya üçün diqqətlə araşdırılmalıdır. Avtonom disfunksiya sidik kisəsi və düz bağırsağın sfinkterinə nəzarət defisitləri və priapizmlə özünü göstərə bilər.
Onurğa beynindəki bir çox yoldan yalnız üçü klinik olaraq qiymətləndirilə bilər. Traktlardan hər hansı biri onurğa beyninin yalnız bir və ya hər iki tərəfində zədələnə bilər. Kortikospinal trakt onurğa beyninin posterolateralində yerləşir, bədənin eyni tərəfində motor gücünü idarə edir və könüllü əzələ daralması və ya qeyri-iradi ağrılı stimullara reaksiya ilə yoxlanıla bilər. Spinotalamik yol onurğa beyninin anterolateral tərəfindədir. Bədənin əks tərəfindən ağrı və temperatur hisslərini ötürür. Bir iynə ilə və ya ağrılı bir stimul verməklə sınaqdan keçirilə bilər. Posterior sütun bədənin eyni tərəfində proprioseptiv məlumat daşıyır. Barmaq və baş barmağın mövqeyi hissi və ya vibrasiya müayinəsi ilə yoxlanıla bilər.

Tam onurğa beyni kəsilməsində heç bir motor və ya hissiyyat funksiyası yoxdur. Bu funksiyaların itirilməsinin bərpası şansı demək olar ki, yoxdur. Onurğa beyni natamam lezyonlarında bərpa baş verə bilər. Buna görə də ətraflı motor və sensor müayinə aparmaq çox vacibdir.

Səthi və ya dərin ağrıları ayırd edə bilmək, yan sütunun natamam bir zədələnməsini və qorunmasını göstərir. Yüngül toxunma hissi arxadan və hər iki yanal sütundan ötürüldüyü üçün, bütün digər hisslər olmasa belə, qorunub saxlanılan yeganə sensor modallıq ola bilər. Onurğa beyni zədələnməsində bəzi funksiyaların geri qayıda biləcəyinin ən yaxşı göstəricisi "sakral ehtiyat" dediyimiz vəziyyətdir. Bu vəziyyətin aşkarlanması natamam zədənin sübutudur. Bunu qiymətləndirmək üçün anus, perineum və skrotumun sensor və refleks müayinələri aparılmalıdır.

Neyrogen və onurğa şoku

Neyrogen şok onurğa beynində enən simpatik yollarda keçiriciliyin ləngiməsi nəticəsində inkişaf edir. Neyrogen şok vazomotor tonun itirilməsi və ürəyin simpatik innervasiyası ilə başa çatır. Bu vəziyyət davam edərsə, orqanların və aşağı ətrafların damarlarının genişlənməsi nəticəsində damardaxili boşluqda qan yığılır və buna görə də hipotenziya inkişaf edir. Ürəyin simpatik tonu itirildiyi üçün xəstə taxikardiya və ya bradikardiya ola bilər. Buna görə də, nevrogen şokda müşahidə olunan hipotenziya faktiki hipovolemiya ilə bağlı deyil. Bu vəziyyətdə qan təzyiqi yalnız maye infuziyası ilə düzəldilməyə çalışılarsa, həddindən artıq maye yüklənməsinə səbəb olar. Qan təzyiqi yalnız vazopressorların ehtiyatlı istifadəsi ilə yüksəldilə bilər. Bradikardiya halında atropin istifadə edilməlidir.

Onurğa şoku onurğa beyninin zədələnməsindən dərhal sonra nevroloji vəziyyətə aiddir. Onurğa beyninin bütün bölməsində heç bir zədə olmasa belə, tam funksiya itkisi var. Bu vəziyyət gözlənilən spastisite, hiperaktiv reflekslər və Babinski əlaməti yerinə əzələlərdə ton və reflekslərin tam itkisinə səbəb olacaq. Günlər və ya həftələr sonra onurğa şoku yox olur və funksiyalar geri dönməyə başlayır.

Aşağı boyun və ya yuxarı torakal səviyyədə onurğa beyni zədələnmələrində qabırğaarası əzələlərin iflic olması səbəbindən hipoventilyasiya inkişaf edir. Yuxarı və ya orta boyun onurğa beyninin zədələnməsində C3-C5 onurğa beyni seqmentlərinin tutulması nəticəsində diafraqmatik iflic baş verəcək. Hər iki halda, əlavə tənəffüs əzələlərinin istifadəsi və qarın nəfəsi görünəcək.

Birbaşa rentgenoqrafiya

Xüsusən də kəllə-beyin travması zamanı və körpücük üstü zədədən şübhələnilən hər bir xəstədə boyun lateral rentgenoqrafiyası aparılmalıdır. Anamnezində gövdəyə zərbə olan xəstələrdə onurğanın döş və bel plyonkaları alınmalıdır.

Servikal onurğa: Həyati əlamətlərin sabitləşməsindən sonra boyun lateral rentgenoqrafiyası alınmalıdır. Radioqrafiyada kəllə əsası, bütün yeddi boyun fəqərəsi və birinci döş fəqərəsi görünməlidir. Yeddi boyun fəqərəsi görünməzsə, atış zamanı üzgüçünün mövqeyindən istifadə edilə bilər və ya qol və çiynində heç bir sınıq olmadığı məlum olarsa, hər iki əllə tutaraq çiyin aşağı çəkilə bilər.

Kompüter tomoqrafiyası (KT) onurğa kanalında sümük hissəciklərini göstərir. Uşaqlıq boynunun funksional rentgenoqrafiyasının (yanal əyilmə və uzanma) aparılması təhlükəlidir və əgər çəkiləcəksə, bu, flüoroskopiya nəzarəti altında və həkimin müşayiəti ilə aparılmalıdır.

Torakal və bel: Təcili yardım şöbələrində portativ radioloji aparatların gücü lateral şəkillərdə sümük quruluşunu göstərmək üçün kifayət etmir. Oblik torakal filmlər çox vaxt çox faydalı məlumat vermir. Lazım gələrsə, lomber bölgənin yanal və oblik filmləri alınır.

Onurğa zədələrinin növləri

Servikalın birbaşa rentgenoqrafiyası onurğa sistemində şübhəli sınıq və sınıq-sürüşmə hallarında aşağıdakı müayinələri təmin edir:
a. Onurğa kanalının anteroposterior diametri
b. Fəqərələrin konturu və müstəvisi
c. Sümük hissəciklərinin kanala yeridilməsi
d. Laminanın, pedikülün və ya sinir tağlarının sadə və ya ümumi sınıqları
e. Artan yumşaq toxuma məsafəsi

Torakal və/və ya bel zədəsindən şübhələnən halların ilkin qiymətləndirilməsində bu məlumatları verə bilər:

f. Pediküllərin ikitərəfli simmetriyası
g. Fəqərəarası disk məsafəsinin hündürlüyü
h. Onurğalı proseslərin orta xəttdə olub-olmaması
i. Fəqərələrin konturları
1. Onurğa müstəvisi
1. Servikal onurğanın zədələri

Servikal onurğa beyni zədəsi

Onurğanın yuxarı səthində ayrı bir sümük parçası uzanan bir zədə növünü göstərir. Bu, adətən sabitdir və onurğa beyninə təsir etmir. Klassik gözyaşardıcı sınıqda fəqərənin ön-aşağı kənarında ayrıca sümük parçası görünür. Arxa hissəciklərin və ya diskin onurğa gövdəsindən onurğa kanalına doğru yerdəyişməsi sürüşməni göstərir.

Döş qəfəsinin sınıqları

Bu sahədə sınıqlar adətən hiperfleksiyanın nəticəsidir və bir və ya bir neçə fəqərədə paz tipli sıxılma sınıqlarına səbəb olur. Çökmə ümumiyyətlə çox minimaldır, onurğanın ön yarısı arxa yarısı ilə müqayisədə yalnız 25% çökür. Qabırğanın möhkəmliyinə görə bu nahiyədəki sınıqlar stabildir. Kifozun 30 dərəcədən çox olması halında, daha çox deformasiyanın qarşısını almaq üçün daxili sabitləşmə tələb olunur. Bu səviyyədə onurğa beyni onurğa kanalını demək olar ki, tamamilə doldurmuşdur. Buna görə də, onurğa beyni zədələri bu səviyyədə tamamlanır. Deformasiya fırlanma ilə müşayiət olunarsa, onurğa beyni zədəsi tez-tez olur.

Torakal-bel sınıqları

Bu sınıqlar tez-tez kəskin hiperfleksiya və fırlanmanın birləşməsi ilə baş verir və qeyri-sabitdir. Onurğa beyni bu səviyyədə bitdiyindən və quyruq lifləri başladığından, sidik kisəsi və bağırsaq simptomları, müxtəlif dərəcələrdə hərəkət və aşağı ətraflarda hissiyyat itkisi baş verə bilər.

Bel sınıqları

Bu səviyyədə qəfil hiperfleksiya nəticəsində posterior elementlərin qopması qeyri-sabit onurğa zədələnməsinə səbəb olur. Əvvəlki sınıqlarda görülənlərə bənzər klinik təzahürlər baş verir.

Açıq zədələr

Ən çox görülən yaralanmalar odlu silah və ya kəsici alətlərdən qaynaqlanır. Güllə onurğa kanalından keçərsə, tam nevroloji itki var. Həkim CSF-nin yaradan gəlib-gəlmədiyini yoxlamalıdır. Açıq onurğa travması zamanı hemopnevmotoraks, kəskin qarın və ya iri damar zədələri baş verə bilər və müalicənin planlaşdırılması zamanı nəzərə alınmalıdır.

MÜALİCƏ

İmmobilizasiya: İmmobilizasiya əldə edildikdən sonra xəstə qəza yerindən xəstəxanaya köçürülməlidir. Xəstə immobilizasiya edilərkən, o, neytral vəziyyətdə uzanmış vəziyyətdə yerləşdirilməlidir və onun hər hansı bir dönmə və ya əyilmə hərəkəti etməsinin qarşısı alınmalıdır. Sərt torpaqla təmasda olan dəri sahələri kiçik yastıqlarla qorunmalıdır. Unutmaq olmaz ki, təzyiqdən qorunmayan yerlərdə dəridə 2 saatdan sonra dəyişikliklər başlayacaq. Bu vəziyyətdə ən çox zədələnən sahələr oksiput və sakrumdur.

Adekvat onurğa immobilizasiyasını saxlamaq narahat və zəif xəstələrdə xüsusi diqqət tələb edir. Bu narahatlıq ağrı, hipoksiya və ya hipotansiyon, alkoqol və ya narkotik, və ya sadəcə bir şəxsiyyət pozğunluğu səbəbiylə qarışıqlıq ola bilər. Həkim səbəbi aşkar etməli və diqqətlə anamnez və müayinə ilə müalicə etməlidir. Lazım gələrsə, sedativlər və ya xlorpromazin kimi trankvilizatorlar istifadə edilə bilər.

Venadaxili maye: Hipovolemik şoku neyrojenik şokdan taxikardiya və sonra bradikardiyanın görünüşü ilə fərqləndirmək olar. Əgər adekvat maye qəbuluna baxmayaraq qan təzyiqi yüksəlmirsə, vazopressorlardan istifadə edilməlidir.

Həddindən artıq maye qəbulu onurğa beyni zədələnmiş hallarda ağciyər ödeminə səbəb olur. Sidik ifrazının miqdarını ölçmək üçün sidik kateteri qoyulmalı və sidik kisəsinin genişlənməsinin qarşısı alınmalıdır.

Verilə bilən dərmanlar: Maye qəbulunun məhdudlaşdırılması həm də diuretiklərin istifadəsinin qarşısını alır. Steroidlərin dəyəri hələ də mübahisəlidir. Bununla belə, onurğa beyni zədələrinin erkən mərhələlərində istifadə olunur. Xüsusilə natamam zədələrdə istifadə edilməlidir. İstinad protokolu neyrocərrahiyyə məsləhəti ilə strukturlaşdırıla bilər.

Köçürmə: Qeyri-sabit sınıqları və ya aşkar edilmiş nevroloji çatışmazlıqları olan hallar qəti müalicənin aparıla biləcəyi mərkəzlərə göndərilməlidir. Söndürmə zamanı xatırlanması lazım olan ən vacib xüsusiyyət, yüksək boyun travması hallarında tənəffüs funksiyasının qismən və ya tamamilə itirilə biləcəyidir.

Sizin sağlamlığınız mənim naliyyətimdir!

Neyrocərrah Bəhruz Eyvazov